احياي نوزادان :
يكي از علل مهم مرگ و مير نوزادان به خصوص نوزادان نارس و كم وزن مشكل تنفسي است.مشكلي كه مي توان با كمي وقت،دانش ومهارت لازم از آن جلوگيري نمود.و در صورت بروز در همان ثانيه هاي اول آن را اصلاح كرد.نكته قابل توجه اين است كه احياي نوزادان و كودكان نياز به وسايل خاص و مدرن ندارد.با چند اقدام ساده مي توان تعداد قابل ملاحظه اي از نوزادان و كودكان مبتلا را نجات داد.

 

انتوباسيون تراشه شامل جايگذاري يك لوله پلاستيكي انعطاف پذير به داخل تراشه است كه يك راه هوايي مناسب جهت تهويه مكانيكي فراهم مي كند. شايعترين روش براي انتوباسيون استفاده از راه دهان به كمك يك لارنگوسكوپ است. لوله انتوباسيون به داخل ناي بيمار فرستاده مي شود .سپس يك تيوب در نزديك انتهاي ان باد مي شود تا به تثبيت محل لوله كمك نمايد و در محافظت از عبور خون،ترشحات معده وساير ترشحات دهان به راه هاي هوايي نقش دارد.

يك روش ديگر براي انتوباسيون رد كردن لوله از راه بيني است.

به خارج كردن لوله از راه هوايي اكستوباسيون گفته مي شود.

خطرات در برابر فوائد

لوله گذاري داخل راه هوايي بالقوه يك فرايند تهاجمي خطرناك است كه به مهارت زيادي براي انجام نياز دارد.اگر به طرز اشتباه لوله گذاري انجام شود مشكلات حاصل از ان ميتواند سريعآ بيمار را به سمت مرگ ببرد.با اين وجود لوله گذاري داخل راه هوايي به عنوان استاندارد طلايي براي حمايت از راه هوايي طي احياء قلبي-ريوي از طرف انجمن قلب آمريكا در سال 2000 پذيرفته شده است.

روشهاي مشاهده اي براي اطمينان از صحيح بودن محل لوله

1- مشاهده مستقيم لوله از ميان طنابهاي صوتي

2-يكسان بودن صداهاي ريوي دو طرف در سمع ريه با گوشي

3-شنيده نشدن صداهاي تنفسي حين سمع معده

4- حركت مساوي دو طرف قفسه سينه

5- نبودن ترشحات معده در داخل لوله

موارد تعبيه لوله داخل ناي

*- در بيماران كومايي يا مسموم كه قادر به حفظ راه هوايي خود نيستند.در اين بيماران عضلات گلو تون خود را از دست داده اند و ممكن است به اسداد مجاري هوا منجر شوند.ضمنآ رفلكسهاي طبيعي براي محافظت از ورود ترشحات مانند سرفه و بلع در اين بيماران مختل است.با لوله گذاري داخل راه هوايي آسپيره شدن مواد به داخل راه هوايي كنترل مي شود.

*-بيهوشي عمومي:در طي بيهوشي عمومي تلاش تنفسي به علت داروهاي آرامبخش و مخدرها يا شل كننده هاي عضلاني كاهش مي يابد.براي استفاده از تهويه مصنوعي لوله گذاري داخل راه هوايي انجام مي شود.علاوه بر لوله داخل ناي استفاده از ماسك روي صورت يا ماسك داخل حنجره نيز مؤثر است.

*-اقدامات تشخيصي در راه هوايي مانند برونكوسكوپي

*-اعمال جراحي ابدوسكوپيك راه هوايي مانند ليزر و تعبيه استنت

*-پس از احياء قلبي ريوي

نوع لوله داخل ناي

مدلهاي مختلفي از لو له داخل ناي دهاني يا داخل بيني دردسترس است.لوله ها ممكن است انعطاف پذير يا كمي سخت باشند.لوله هاي مورد استفاده براي بالغين داراي يك كاف براي پر كردن باد جهت تثبيت موقعيت و پيشگيري از آسپيراسيون است. فشار باد داخل كاف بايد به دقت اندازه گيري شود چون فشار زياد مي تواند باعث اختلال در خونرساني تراشه و معضلات آتي شود.

لارنگوسكوپ LARYNGOSCOP
 

شايعترين ابزاري كه تا كنون براي انتوباسيون استفاده شده است لارنگوسكوپ بوده است.علب رغم سابقه طولاني اين وسيله در انتوباسيون استفاده نادرست از آن عوارض زيادي دارد.امروزه تكنولوژيهاي جديد تر مانند لارنگوسكوپي فيبراپتيك منجر به كاهش عوارض شده است.مهمترين علت آسيب حين لارنگوسكوپي كمبود مهارت در انجام اين عمل است.

لارنگوسكوپ داراي يك دسته و يك تيغه است.تيغه لارنگوسكوپ بر دو نوع است:تيغه مستقيم و تيغه خميده.شايعترين فرم تيغه مستقيم Miller و شايعترين فرم تيغه خميده Mcintosh نام دارد.تكنيكي كه براي انتوباسيون به كار مي رود بستگي به نوع تيغه لارنگوسكوپ دارد.در بالغين معمولآ از تيغه Mcintosh استفاده مي شود در حالي كه تيغه Miller در نوزادان مورد استفاده قرار ميگيرد.

يك روش شايع ديگر براي انتوباسيون استفاده اذ برونكوسكوپ فيبراپتيك است.اين روش براي افرادي كاربرد دارد كه به نظر مي رسد انتوباسيون مشكل داشته باشند.اين روشهاي انتوباسيون نياز به مهارت استفاده از اين روشها را دارد و در صورت نداشتن مهارت لارنگوسكوپي قابل انجام نخواهد بود.ضمنآ استفاده از برونكوسكوپ مشمول هزينه بالا تر و زمان طولاني تر است.نه طوري كه با روش لارنكوسكوپي در عرض كمتر از 20 ثانيه مي توان انتوباسيون را انجام داد در حاليكه استفاده از برونكوسكوپ به علت زمان طولاني در موارد اورژانس محدود شده است
 

عوارض لوله گذاري داخل تراشه و اقدامات پرستاري جهت كاهش آن

عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حين لوله گذاري،عوارض بعد از لوله گذاري و عوارض بعد از اكستوبه كردن بيمار است. كنترل دقيق و مداوم بيمار حين لوله گذاري و بعد از آن مي تواند اندكي از اين عوارض بكاهد.
الف-عوارض حين لوله گذاري داخل تراشه:
۱- ترس:
بيماران هوشيار ممكن است نسبت به اينتوباسيون به شدت دچار ترس شوند.
اقدامات :
بهتر است بيمار را در صورت هشيار بودن قبل از انجام پروسيجر ،كاملاً از نظر رواني آماده نمود.توضيح در مورد ساير روشهاي برقراري ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار براي موارد ضروري و نيز اطمينان دادن به بيمار كه هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و كارآزموده بالاي سر او خواهند بود مي تواند به نحو مؤثري از اضطراب بيمار بكاهد.
۲-تروما،لارنگواسپاسم و برونكواسپاسم :
عدم مشاهده كامل تارهاي صوتي هنگام لوله گذاري ،وارد كردن لوله با فشار و خشونت ممكن است منجر به ايجاد عوارض فوق گردد.
اقدامات:
قبل از اينتوباسيون بيمار، كاملاً حلق و دهان از ترشحات پاك شده و باتريهاي لارنگوسكوپ نيز كاملا قوي و پر نور باشد.
۳-ديس ريتمي هاي قلبي:
مهمترين ديس ريتمي ،براديكاردي به دليل تحريك عصب واگ است.
اقدامات:
پيشگيري از عوارضي مانند افت فشارخون
۴-جايگذاري غلط لوله تراشه درمري:
احتمال جايگذاري غلط لوله تراشه و وارد شدن آن به مري در هنگام لوله گذاري هميشه وجود دارد.
اقدامات:
بايد به محض وارد كردن لوله ،كاف آن را باد نموده سپس توسط آمبوبگ به بيمار چند تنفس دستي داد و ضمن دادن تنفس قله هاي ريه هاي بيمار بايد از نظر وجود صداهاي تنفسي سمع شود ودر صورت عدم وجود صدا ،ناحيه گزيفوئيد از نظر ورود هوا به داخل معده بايد مورد سمع قرار گيرد . در صورت جايگذاري غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحيح محل آن نمود.
۵- وارد كردن بيش از حد لوله به تراشه :
ورود بيش از حد لوله تراشه به تراشه ي بيمار كه ممكن است به داخل يكي از برونش ها(غالباًبرونش راست) هدايت شود در چنين وضعيتي با پر كردن كاف لوله تراشه ،برونش ديگر بسته شده و به علت عدم تهويه دچار آتلكتازي شود.
اقدامات:
. به منظور كنترل محل جايگزيني انتهاي لوله تراشه گرفتن Ray Chest X بلافاصله بعد از اينتوباسيون ضروري است ، همچنين سمع دو طرفه ي صداهاي ريه هر دو ساعت و يا بعد از دادن هر گونه تغيير پوزيشن به بيمار كمك كننده است.
۶-استفراغ و آسپيراسيون احتمالي:
هنگام اينتوباسيون از راه دهان ،در صورت تحريك رفلكس gag امكان بروز استفراغ و آسپيراسيون محتويات معده به داخل تراشه وجود دارد.
اقدامات:
درصورت موجود بودن زمان بهتر است قبل از اينتوباسيون براي بيمار NGT گذاشته شده و ترشحات معده تخليه شود.
۷-هايپوكسي به دليل تاخير در عمليات:
اقدامات:
بهتر است قبل از اينتوباسيون بيمار به مدت يك تا دو دقيقه توسط اكسيژن ۱۰۰% هايپر اكسيژنه شود. در صورتي كه به ميزان قابل توجهي افت كرده و اختلال در علائم Sao۲اينتوبه كردن بيمار بيش از سي ثانيه طول بكشد و يا هموديناميك رخ دهد بايستي عمليات قطع شده و بيمار توسط آمبوبگ و ماسك با اكسيژن ۱۰۰% تهويه شود و سپس مجدداً اقدام به لوله گذاري گردد.
۸-تروماي راه هوايي فوقاني:
يكي از تروماهاي شايع ،صدمه به دندنهاي بيمار است و خونريزي و شكستگي تيغه بيني از عوارض لوله گذاري با فشار از راه بيني است.
اقدامات :
جهت پيشگيري از اين صدمه بايد دقت شود كه هرگز از دندانهاي بالاي بيمار به عنوان اهرم جهت بالا كشيدن تيغه لارنگوسكوپ حين لوله گذاري استفاده نشود.
ب) عوارض اينتوبا سيون زماني كه لوله در محل خود قرار دارد:
۱- انسداد لوله تراشه:
به دليل تجمع ترشحات غليظ ،پلاك ناشي از ترشحات خشك شده ،خم شدن لوله وگاز گرفتن لوله به وسيله بيمار اتفاق افتاده و ممكن است باعث تهويه ناكافي شود.
اقدامات:
• به منظور پيشگيري از خميدگي لوله تراشه،سر بيمار در وضعيت طبيعي قرار گرفته و از خم شدن گردن جلوگيري به عمل آيد.
• لوله هاي ونتيلاتور بايد توسط بالش حمايت شوند.
•به منظور پيشگيري از گاز گرفتگي، بايد از Air way استفاده نمود
• براي پيشگيري از ايجاد فتق كاف لوله تراشه بر روي انتهاي لوله ،از پر كردن بيش از حد كاف اجتناب كرد.
• جهت جلوگيري از تجمع ترشحات و تشكيل پلاك در داخل لوله تراشه،ساكشن دقيق و منظم امري ضروري است.
• برقراري رطوبت كافي راه هاي هوايي
• گزارش هر گونه اشكال در عبور دادن كاتتر ساكشن در لوله تراشه
• در صورت عدم موفقيت براي باز كردن راه هوايي ،تعويض لوله تراشه به موقع و طبق روتين
۲- نشت از كاف :
پر نشدن بالون پس از تزريق هوا ،توانائي بيمار به صحبت كردن بيمار بعد از پر شدن كاف و شنيده شدن نشت هوا درلارنكس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت كاف مي باشد .
اقدامات:
براي جلوگيري از خطر آسپيراسيون ،بايد بيمار مجدداً اينتوبه شود.
۳- آسيب راه هاي هوايي فوقاني:
به صورت زخم،نكروز و تنگي ناي در اثر فشار زياد كاف به ديواره تراشه،عفونت در اثر سايز نامناسب لوله تراشه و مدت طولاني اينتوباسيون اتفاق مي افتد.
اقدامات:
• براي پيشگيري از زخم فشاري در كنار لب بايد پوزيشن لوله در داخل دهان لااقل هر ۲۴ ساعت يك بار تغيير نمايد و يك گاز تا شده بين لوله تراشه و گوشه لب ها قرار داد.
• دهانشويه رقيق به منظور جلوگيري از تجمع پاتوژن هاي دهان در راه هوايي ضروري است.
• براي پيشگيري از صدمات سايشي،حركات سر به خصوص خم شدن به جلو و عقب بايد با حداقل ميزان انجام شود.
• استفاده از يك لوله تراشه با سايز مناسب.
• براي پيشگيري از صدمات گلوت ،بعداز گذشت ۱۰ روز از اينتوباسيون بايد اقدام به گذاشتن لوله تراكستومي صورت گيرد.
• كنترل فشار كاف هر ۸ ساعت كه نبايد بيش از mmHg ۲۰-۱۵ باشد و هر يك ساعت بعد از ساكشن كامل دهان و حلق ،كاف لوله تراشه به مدت ۵ دقيقه خالي شود.
۴- آسيب به تراشه:
عوامل مؤثر در آسيب تراشه شامل عفونت،مدت زمان اينتوباسيون،سايز نامناسب لوله تراشه ،جايگذاري غلط لوله تراشه، سايز كاف، انعطاف پذيري، شكل و فشار داخل كاف و بالاخره هيپوتانسيون مي باشد.
اقدامات :
به منظور به حداقل رساندن فشار كاف بر تراشه ،اقدامات مربوط به آسيب راه هاي هوايي كمك كننده است.
۵- خونريزي:
هموراژي از اطراف لوله و نبض دار شدن آن كه دليل بر آسيب يا پاره شدن شريان بي نام (Innominate )توسط انتهاي لوله تراشه است.
اقدامات :
پوزيشن لوله را درست كرده و از لوله باريكتر و كوتاهتر استفاده كرده و در صورت بروز خونريزي سريعاًكاف را پر باد كرده و به پزشك اطلاع مي دهيم. راه حل نهايي براي اين مشكل ،جراحي است.
۶- عفونت :
با توجه به حذف مكانيسم هاي دفاعي راه هوايي فوقاني احتمال بروز عفونت افزايش مي يابد.
اقدامات :
• ساكشن راههاي هوايي با روش كاملاً استريل و هر بار با يك كاتتر تازه صورت گيرد.
• لوله ها و مخزن مرطوب كننده و بخور دستگاه ونتيلاتور هر ۲۴ ساعت تعويض گردد،آب جمع شده درلوله هاي ونتيلاتور تخليه شده و مراقبت گردد تا به راه هوايي بيمار وارد نشود.
 

تروماي قفسه ي سينه(Chest Trauma) :

قفسه ي سينه به دليل وجود اندام هاي ريه ، قلب ، عروق و ناي از اهميت ويژه اي برخوردار است چون تروماي قفسه ي سينه باعث آسيب به اين اندام ها مي شود. تروماي قفسه ي سينه به صورت نافذ و غير نافذ به ترتيب باعث آسيب باز و بسته مي شود. در تروماي غير نافذ ضربه مي تواند موجب شكستگي دنده ها و جناغ ، كوفتگي ريه ها ، قلب و آئورت شود. در تروماي غير نافذ با اينكه سطح پوست سالم است اما شكستگي دنده ها ممكن است باعث پارگي اندام ها شود.

تروماي قفسه ي سينه باعث اختلال در برون ده قلب ، كاهش فشار خون و كاهش خونرساني به اندام هاي حياتي مي شود.

علائم و نشانه هاي آسيب قفسه ي سينه :

درد در محل آسيب- درد موضعي تشديد شونده با تنفس در محل آسيب- تنگي نفس- خروج خون با سرفه- اختلال در اتساع طبيعي قفسه ي سينه(غير قرينگي قفسه ي سينه در هنگام دم) - نبض سريع – كاهش فشارخون – سيانوز در مل لب ها و بستر ناخن ها .
شكستگي دنده ها :

شكستگي دنده ها در اطفال به دليل انعطاف پذيري قفسه ي سينه شايع نيست اما در افراد مسن به دليل اينكه انعطاف پذيري قفسه ي سينه از دست رفته و استخوان ها شكننده شده اند بسيار شايع است .

4 دنده ي فوقاني توسط كمربند شانه ( استخوان ترقوه و كتف ) محافظت مي شوند ، شكستگي يكي از اين دنده ها نشاندهنده ي تروماي شديد است . شكستگي دنده ها اغلب به دليل تروماي غير نافذ صورت مي گيرد . اغلب شكستگي دنده ها در قسمت مياني دنده رخ مي دهد .شكستگي دنده يك و دو باعث آسيب به آئورت ، ناي ونايژه ها مي شود . شكستگي دنده هاي پاييني باعث آسيب به كليه ها ، در سمت چپ آسيب طحال و در سمت راست آسيب كبد مي شود .

اقدامات لازم براي شكستگي دنده ها :

1 – حمايت راه هوايي و تهويه تنفسي

2 – تشويق مصدوم به سرفه كردن و نفس عميق كشيدن

3 – حمايت گردش خون

4 – بي حركت سازي دنده هاي شكسته ( توجه : نبايد دور تا دور قفسه ي سينه بسته شود . )

قفسه ي سينه ي شناور :

شايع ترين علت قفسه ي سينه ي شناور به ترتيب اول تصادف و بعد سقوط از ارتفاع است . در اين آسيب يك يا چند دنده ازدر دو يا بيشتر يا اينكه جناغ به همراه چند دنده از قفسه ي سينه جدا مي شود در اين حالت قسمت شناور در هنگام دم به جاي خارج به داخل و در هنگام بازدم به جاي داخل به خارج حركت مي كند كه به اين حركت ، حركت متناقض گفته مي شود . اين حركت بخاطر فشار هاي ايجاد شده در قفسه ي سينه است در اين حالت تنفس دردناك و اكسيژنرساني ناكافي است . نارسايي تنفسي ناشي از قفسه ي سينه ي شناور به دليل كوبيدگي زمينه اي ريه وآسيب قفسه ي سينه است كه باعث ايجاد درد و اختلال در تنفس مي شود، در نتيجه ي آن حجم جاري كم مي شود . در صورتي كه قفسه ي سينه ي شناور بي حركت شود درد كم تنفس راحت تر مي شود .

بي حركت سازي قفسه ي سينه ي شناور :

بالشتك حجيمي روي قفسه ي سينه ي شناور قرار داده و با يك باند بايد بسته شود و از قرار دادن جسم سنگين روي قفسه ي سينه ي شناور و يا محكم بستن آن جداً بايد خودداري شود چون حجم جاري را كم مي كند .

شكستگي جناغ :

معمولاً در اثر برخورد با فرمان ماشين يا داشبورد ايجاد مي شود . و معمولاً در محل مانوبريوم و تنه ي جناغ زخ مي دهد.( جناغ از سه قسمت تشكيل مي شود كه از بالا به پايين شامل : مانوبريوم ، تنه و زائده ي زايفوييد است )

در اثراين آسيب ممكن است ريه يا ميوكارد قلب كوبيده شود . از شايع ترين علائم شكستگي جناغ تاكي پنه است و در نوارقلب معلم است .

آسيب هاي ريه ( پنوموتوراكس ساده ، پنوموتوراكس باز ، هموتو.راكس و ... )

تروماي نافذ قفسه ي سينه مي تواند موجب تجمع هوا در فضاي جنب شودو اختلال ايجاد كند به اين حالت پنوموتوراكس گفته مي شود . در اين حالت بيمار با تلاش براي نفس زدن هوا را از طريق سوراخي كه در ديواره ي قفسه ي سينه وجود دارد به بيرون مي زند . افزايش فشار در فضاي جنب موجب كلاپس ( روي هم خوابيدن ) ريه ها مي شود و در نتيجه خون اكسيژنه نمي شود و هيپوكسي رخ مي دهد و در ادامه تاكي پنه و تاكي كاردي ايجاد مي شود و با پيشرفت اين وضعيت زجر تنفسي و افزايش صداهاي تنفسي در سمت در گير ديده مي شود .

پنوموتوراكس باز :

در اثر تروماي نافذ ايجاد مي شود و در نتيجه ي آن تهويه كم مي شود . آسيب نافذ باعث ارتباط بين اتمسفر و فضاي جنب مي شود اين ارتباط از ايجاد فشار منفي در داخل فضاي جنب جلوگيري مي كند در نتيجه ريه كلاپس مي شود در ادامه تهويه كم هيپوكسي رخ مي دهد .
 

علائم :

شنيدن صداي مكش ، آمفيزم زير جلدي ( وجود هوا در زير پوست ) تاكي پنه ، تاكي كاردي ،كاهش خونرساني و افزايش ديسترس تنفسي ( ززجر تنفسي

هموتوراكس :

تجمع خون در فضاي جنب است كه معمولا ً با پنوموتوراكس همراه است كه هموپنوموتوراكس ناميده مي شود شايعترين علت ان شكستگي دنده است و بايد لوله گذاري ريه ( چست تيوب ) شود و خون داخل ريه خارج شود .

آسيب هاي ميوكارد قلب ( تامپوناد پريكارد و كوفتگي ميو كارد )

تامپوناد پريكارد :

پريكارد يك لايه سفت دوجداره است كه قلب را در بر مي گيرد و در قائده ي قلب به عروق متصل مي شود . اين لايه باعث نگه داشته شدن قلب ، محدود شدن حركات بيش از حد قلب و ممانعت از پيچ خوردگي عروق مي شود . يك لايه احشايي و يك لايه جداري دارد . تجمع خون در لايه ي پريكارد ( لايه جداري ) قلب را تامپوناد پريكارد مي گويند . اين از پر شدن قلب در هنگام دياستول جلوگيري مي كند در نتيجه برون ده قلب كم مي شود و با پيشرفت تجمع خون در لايه ي پريكارد ، قلب تحت فشار قرار مي گيرد تا حدي كه قلب نتواند فعاليت كند و نهايتاً ايست قلبي رخ مي دهد مهمترين علامت تامپوناد پريكارد ضعيف شدن صداهاي قلبي و اتساع وريد جوگولار است.

كوفتگي ميو كارد :

در اثر تروماي غير نافذ ، مي تواند در اثر شكستگي دنده ها يا جناغ ، ايجاد مي شود كه منجر به خونريزي همراه ادم و پارگي ميوكارد قلب مي شود .

علائم :

درد قفسه ي سينه در پشت جناغ ، نبض نا منظم و ريتم ها نامنظم قلبي ( VF و VT )

HEART

: CARDIO VASCULAR SYSTEM

قلب عضوي عضلاني و توخالي است كه در مركز قفسه سينه در محلي بنام مدياستن بين ريه ها و روي ديافراگم قرار دارد. در داخل اين عضو در واقع دو پمپ يكي در سمت راست و ديگري در سمت چپ قرار دارند. اين دو پمپ خون را بطور همزمان و تقريبا با حجم مساوي تخليه مي كنند. ريتميك ديواره عضلاني ايجاد ميDiastol و انبساطSystolعمل تلمبه اي قلب توسط انقباض شود. قلب طبيعي در هر دقيقه 60 – 100 ضربه ايجاد مي كند كه ميانگين 80 ضربه در هر دقيقه تقريبا بطور متوسط در بالغين 70 سي سي يا ميلي ليتر خون از هر طرف تخليه مي كند.

برون ده قلبي = حجم ضربه اي * ضربان قلب

HR* SV= COP

ضربان قلب HR

حجم ضربه اي SV

برون ده قلبي COP

حجم خوني است كه با هر ضربه از بطن خارج و به آئورت وارد مي شود. :SV

:Coronary Arteries

عضله قلب از نظر متابوليك داراي فعاليت زيادي است و به همين دليل نيازمندي هاي آن به اكسيژن و مواد غذايي نيز زياد و مداوم است. اين مواد توسط سرخرگهاي كرونر به قلب مي رسند و عضله قلب در حدود نيمي از اكسيژن موجود در سرخرگ كرونري را مصرف مي كنند. اين عروق نزديك به منشا آن ( قوس آئورت ) از بطن چپ مشروب مي شوند.

Conduction System Of The Heartسيستم هدايتي قلب :

سلولهاي تخصص عمل يافته دستگاه هدايتي امواج الكتريكي توليد و هدايت مي كند. در نتيجه آن

عضله ميوكارد منقبض مي شود. اين سلولها داراي خاصيت ريتميك ذاتي هستند.

گروهي از سلولها داراي سريعترين خاصيت ريتميك داخلي هستند و تعداد ضربات قلب را تعين مي ( وريد فوقاني ) به دهليز راست قرار دارند و بعنوان ضربان سازS.V.Cكنند. اينها در محل اتصال

ناميده مي شود كه 60 – 100 ضربه را توليد مي كند. S.A.Nتمام ميوكارد عمل مي كند و بنام

كه در جدار دهليز راست و نزديك به دريچه 3 لتي مي باشند مي رسند. A.V.Nاين موج به گره اينها 40 تا 60 ضربه در دقيقه ضربان سازي دارند.

در داخل ديواره بين دو بطن Right & left bundle branch امواج را بهA.V.N

فرستاده كه در انتها به شكل اليافي بنام تارهاي ( رشته هاي ) پوركينج انتشار مي يابد.

رهبري ضربان ساز قلب را بدست A.V.Nكار خود را خوب انجام ندهد معمولا گره S.A.Nاگر

مي گيرد و اگر هر دو اختلال داشته باشند ميوكارد ضربان سازي قلب را با سرعت كمتر از 40 ضربه در دقيقه بدست مي گيرد.

: Angina Pectoris

درد حمله اي قفسه سينه كه با دردهاي جلوي سينه با انتشار به دست ها و گردن مشخص مي شود.

اين درد ناشي از ايسكيمي، قابل برگشت و موقتي ميوكارد است كه با افزايش نياز ميوكارد به اكسيژن شدت مي يابد. درد با عرق سرد و حالت تهوع همراه بوده كه با استراحت بهبود و با شروع فعاليت آغاز مي گردد.

هنگامي كه قطر عروق كرونر به كمتر از% 70 كاهش مي يابد با فعاليتي كه نياز به اكسيژن باشد بدليل ناتواني عروق كرونر در افزايش عبور دادن جريان خون، ايسكيمي ( زماني است كه اكسيژن كم به سلولها مي رسد سلول آزرده مي شوند ولي در صورت رفع كمبود اكسيژن سلولها آسيب نمي بينند ولي اگر ايسكيمي ادامه يابد تبديل به نكروز و مرگ سلول مي شود. ) ميوكارد و بدنبال آن درد قفسه سينه يا درد آنژين رخ مي دهد.

علائم باليني در آنژين صدري 3 ويژگي دارند :

1.محل درد :

در پشت استرنوم ( جناغ )، محدوده از فك تحتاني تا ناف، انتشار به دست چپ، شانه چپ و شست. 2.كيفيت درد:

درد از 30 ثانيه بيشتر و تا 10 دقيقه طول مي كشد و يا بيش از 2 ماه ادامه داشته و تكرار مي شود. درد منتشر در قفسه است و بيمار با دست باز يا مشت بسته فضاي دردناك را نشان مي دهد كه مي يا علامت لوين گويند كه بصورت سوزش پشت جناغ و گاهي فشارنده و Levine signبه آن

تحت فشار است.

گفته مي شود درد بدنبال فعاليت مانند فعاليت بدني، عجله كردن، يا فعاليت جنسي و يا عوامل عاطفي مانند تنش رواني، خشم، ترس و يا خستگي بروز و با استراحت كاهش مي يابد.

3.رابطه درد با فعاليت و استراحت و مصرف قرص زير زبانيT.N.G

فعاليت باعث شروع ( نياز به اكسيژن بيشتر و عدم توانايي تامين آن توسط كرونر تنگ شده ) و استراحت به علت كاهش نياز به اكسيژن باعث رفع ايسكيمي و بهبود درد مي شود.

قرص زير زباني تي.ان.جي باعث اتساع سيستميك عروق شده و خونرساني را بهبود مي بخشد. ( از عوارض آن سر درد، احساس تنش در سر و افت فشار مي باشد.) قرص زير زباني را هر 5 دقيقه يك عدد و تا 3 قرص و در صورت عدم بهبودي رسانيدن بيمار به پزشك و بيمارستان.

عوامل مساعد كننده :

سيگار و دود، ديابت شيرين، هيپرتانسيون، هيپركلسترومي، بيماري شريان كرونري و سابقه خانوادگي مثبت اين شريان.

EKG:

نوار قلب زماني ارزش دارد كه بيمار در حال درد باشد وقتي درد وجود دارد ايسكيمي نيز وجود دارد و بلعكس.

در ليدهاي 1 و 3. تغييرات در موجTوST

يا آنژين صدري ناپايدار :Unstable Angina

همان حالت قبلي است اما :

درد افزايش يافته، زمانش طولاني تر شده و بيش از 20 دقيقه است، حملات مكرر بوده و فاصله زماني حملات كوتاه شده و 3 حمله در روز يا بيشتر وجود دارد.

علتش اين است كه عروق تنگتر و عبور خون كاهش يافته و در نتيجه اكسيژن دهي به عضله ميوكارد كاهش مي يابد و اين فرايند غير قابل برگشت است.

خيلي موثر نيست.T.N.Gبا فعاليت خيلي كم شروع و با استراحت بهبود نمي يابد و قرص

از نظر باليني :

با افزايش درد در حال استراحت يا دردي كه به درمان طبي پاسخ نمي دهدمعلوم مي شود. بيمار تكان نمي خورد و مي گويند بيمار به تخت ميخكوب شده است. در صورتي كه در سكته قلبي بيمار شديدا بي قرار است.

در تمامي مراحلTسقوط مي كند و يا تغييرات موج STقطعه ECGيا EKGدر نوار قلب

با ارتفاع زياد است.Tوارونه ياTنوار قلب وجود دارد كه

جهت كنترل درد :

اينها استراحت مطلق باشند و با برانكار و يا صندلي چرخدار انتقال يابند.

داروها:

Nitroglycerin nitrostat

كه به اين نامها وجود دا رد و بشكل nitrobid زير زباني ، قرص، آمپول. nitrolingual – spray

براي مصرف وجود علائم سينه اي و دستور پزشك مركز الزامي است.

موارد منع مصرف :

فشار خون سيستوليك كمتر از 90 ميلي متر جيوه.

مشكوك به آسيب سر.

نكته مهم: 2 دقيقه بعد از دادن دارو فشار خون را مجددا كنترل مي كنيم. 3 قرص زير زباني مصرف كرده باشد. براي مصرف اين دارو لازم است :

1- فشار خون كنترل گردد

2- دستور مركز و موافقت پزشك

دارو را كنترل كنيمDose 3-

4- تاريخ انقضاء را كنترل كنيد

5- بايستي بيمار هوشيار باشد

) را هنگام گذاشتن قرص زير زبان داشته باشيدB.S.I6- دستكش (

7- بيمار بايد بداند دارو زير زباني است و نبايد قورت بدهد و دهانش را ببندد

دستورالعمل مراقبت اورژانس در سندروم هاي حاد كرونري :

1- راه هوايي باز شود 2- پاك كردن راه هوايي

3- درصورت نياز وصل به ونتيلاسيون 4- استفاده از پالس اكسي متري

5- دادن اكسيژن 6- قرار دادن بيمار در حالت نشسته يا خوابيده

7- تجويز نيتروگليسرين با توجه به علائم و دستور پزشك

8- بيمار را در وضعيت راحتي به بيمارستان منتقل كنيد

9- ارزيابي مداوم را هر 5 دقيقه يكبار انجام دهيم

انفاركتوس حاد ميوكارد : Acute Myocardial Infraction

زماني رخ مي دهد كه قسمتي از عضله قلب به دليل كم رسيدن خون غني از اكسيژن مي

ميرد. ( حاد به معني ناگهاني، فوري. ميوكارد يعني عضله قلب انفاركتوس يعني مرگ بافت.)

در اين وضعيت يك گام بعد از آنژين صدري ناپايدار است.

دربرخي مواقع ممكن است انتقال بيمار پيش از انجام ارزيابي كامل يا درمان پزشكي ضروري باشد.

اين انتقال اور‍‍ژانس يا فوري بايد از طريق ايمني ترين راه ممكن انجام شود تا شانس ايجاد آسيب

بيشتر در بيمار به حداقل ممكن برسد.
 

 تروما

 علت عمده مرگ در برخي از كشورها مانند امريكا براي افراد 1 تا44 ساله تروما ست.به عنوان تكنيسين فوريتهاي پزشكي در بالين قربانيان صدمات ترومايي با درجات متفاوت از خفيف تا تهديد كننده حيات حاضر خواهيد بود.بنابراين آگاهي از علائم ونشانه هاي شوك و تروما جدي و ضروري است.

تورم بسته به علت تجمع خون، سر استخوان شكسته و تجمع مايع و له شدگي بافت توام با ورم.

مواردي كه شانس زنده ماندن بيمار را افزايش ميدهند عبارتند از:

1. شناسايي سريع

2. مراقبتهاي مناسب

3. انتقال صحيح

عواملي كه در مراقبتهاي قبل از بيمارستان حياتي و مهم است:

1. درك علائم و نشانه ها

2. اصلاح و كنترل خونريزي

3. كنترل شوك

4. درمان صحيح

احیاء قلبی-ریوی شامل اقداماتی است که برای بازگرداندن اعمال حیاتی دو عضو مهم قلب وریه انجام می شود وتلاش می‌شود تا گردش خون وتنفس به طور مصنوعی تا زمان برگشت جریان خون خودبخودی بیمار برقرار شود .اما بدلیل اینکه بدون این اقدامات به علت فقدان اکسیژن مرگ مغزی دائمی در عرض زمان کمتر از6-4 دقیقه(زمان طلایی) ایجاد می شود واژه احیاءقلبی ریوی(CPR) در سال 1988 به پشنهاد پیتر سفر (پدر علم احیاء) بخاطر اهمیت احیاء مغز وحفظ کارکرد آن به احیاء قلبی،ریوی ومغزی(CPCR) تغییر نام داد.

صدمات وارده به سر جزء جدي ترين شرايطي است كه ما با آن روبه رو مي شويم. بيمار اغلب گيج يا بيهوش است و اين امر ارزيابي وضعيت او را مشكل مي كند. مصرف الكل ، مواد مخدر و داروها ارزيابي و تشخيص را سخت تر مي كند.